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綿陽市人民政府辦公室文件

綿府辦發(fā)〔2018〕4號

綿陽市人民政府辦公室

關于印發(fā)綿陽市城鄉(xiāng)居民大病保險管理辦法的通知

科技城管委會，各縣市區(qū)人民政府，各園區(qū)管委會，科學城辦事

處，市級各部門：

《綿陽市城鄉(xiāng)居民大病保險管理辦法》 已經市七屆政府第36

次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

綿陽市城鄉(xiāng)居民大病保險管理辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全多層次醫(yī)療保障制度，提高城鄉(xiāng)居民患重病、大病保障水平，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》 （國辦發(fā)〔2015〕57號） 、人力資源社會保障廳等六部門《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險有關問題的通知》（川人社發(fā)〔2015〕47號）和人力資源社會保障廳《關于規(guī)范做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》 （川人社發(fā)〔2017〕61號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險遵循以下原則：

（一）以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免參保居民因病致貧、因病返貧。

（二）市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一制度。統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、

統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一選定承辦機構。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、衛(wèi)生扶貧救助基金等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

（三）政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

（四）穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。堅持大病保險保障水平與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

第三條 市、縣人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，負責城鄉(xiāng)居民大病保險的政策制定和組織實施工作。各級醫(yī)療保險經辦機構具體負責業(yè)務經辦工作。

第二章 籌資機制

第四條 專項籌集。城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準由市人力資源社會保障部門會同市財政部門根據(jù)經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險支付情況和大病保險保障水平等相關因素科學測算確定，按年度動態(tài)調整。

第五條 資金安排。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉一定比例或額度作為大病保險資金，參保城鄉(xiāng)居民個人不繳費。

第六條 調資機制。城鄉(xiāng)居民大病保險基金當年凈賠付率超過90%及以上的，下一年度可調整籌資標準，年度上調幅度不超過20%。一個招標周期內上調幅度不得超過40%。

第三章 保障內容

第七條 保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。

第八條 保障標準。參保城鄉(xiāng)居民住院及門診特殊重癥疾病經過基本醫(yī)療報銷后，應由個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用累計達到起付線以上的，由大病保險資金按本辦法規(guī)定的比例進行分段支付（見下表）。原則上不設最高支付限額。

大病保險起付線為10000元，起付標準的調整，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門根據(jù)上一年度全市城鎮(zhèn)居民、農村居民年人均可支配收入以及大病保險基金實際支付水平等情況適時調整。特困人員供養(yǎng)對象、低保對象大病保險起付線降低2000元，分段報銷比例提高5%。建檔立卡貧困人口醫(yī)保傾斜報銷政策由市人力資源社會保障部門會同有關部門按照省扶貧有關政策另行出臺。

第九條 保障范圍。居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的門診特殊重癥疾病和住院醫(yī)療費用，統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類先自付部分，以及其他國家、省明確規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用。

第四章 經辦管理與費用結算

第十條 承辦方式。大病保險原則上由商業(yè)保險公司承辦，并通過市人民政府招標選定。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市政府明確承辦機構的產生辦法。如發(fā)生商業(yè)保險機構未正常履行承辦合同的，應積極尋求財政部門支持，探索由醫(yī)保經辦機構承辦大病保險。

第十一條 合同管理。市政府與中標的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確大病保險的保費標準、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結算管理、盈虧率等內容。合同期限為３年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。城鄉(xiāng)居民大病保險應遵循收支平衡、保本微利、風險共擔的原則，承保商業(yè)保險機構的固定運營成本及利潤率暫維持在大病保險費的5%以內,具體通過招投標合同確定。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

第十二條 承辦要求。承辦商業(yè)保險機構應建立城鄉(xiāng)居民大病保險結算信息系統(tǒng)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)互聯(lián)互通；應按照合同約定及時向醫(yī)保經辦機構報送賠付資料及報表，市人力資源社會保障部門應按年度對大病保險的賠付情況進行清算決算。

第十三條 報銷方式。參保城鄉(xiāng)居民在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構發(fā)生的符合大病保險報銷范圍的醫(yī)療費用，出院時“一單式”結算。商業(yè)保險機構在合同約定的期限內向定點醫(yī)療機構支付理賠款。參保城鄉(xiāng)居民在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構發(fā)生的大病保險報銷范圍的醫(yī)療費用，由參保城鄉(xiāng)居民到參保地醫(yī)療保險經辦機構大病保險窗口辦理報銷手續(xù)，實現(xiàn)“一站式”結算。

第十四條 保費劃撥。醫(yī)保經辦機構應按合同約定向商業(yè)保險機構支付城鄉(xiāng)居民大病保險保費。

第十五條 異常處理。承辦商業(yè)保險機構對醫(yī)保經辦機構結算的費用有異議的，由醫(yī)保經辦機構會同承保商業(yè)保險機構和定點醫(yī)療機構對結算費用進行復核，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構向定點醫(yī)療機構予以追回。

第五章 監(jiān)督管理

第十六條 職能職責。各方應嚴格履行招投標流程規(guī)定，建立考核制度。切實按照協(xié)議和考核方案對承保商業(yè)保險機構進行考核評估，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督促檢查，督促承保商業(yè)保險機構履行合同，維護參保人合法權益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政部門負責督促落實基金實行“收支兩條錢”管理，將城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算和決算管理，并對基金使用情況進行監(jiān)督。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，加大對商業(yè)保險機構違規(guī)行為和不正當競爭行為的查處力度。監(jiān)督大病保險承辦機構依法維護參保人員信息安全，防止信息外泄和濫用。民政部門負責做好醫(yī)療救助與大病保險銜接工作。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，負責做好衛(wèi)生扶貧救助基金與醫(yī)療救助銜接工作。審計部門依法對基金管理和使用情況進行審計監(jiān)督。

第十七條 監(jiān)管控費。各相關部門、承辦商業(yè)保險機構和醫(yī)療機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量。建立由醫(yī)療保險經辦機構與承辦商業(yè)保險機構聯(lián)合辦公監(jiān)督服務管理機制，成立聯(lián)合醫(yī)療巡查隊伍，對定點醫(yī)藥機構實施全程化醫(yī)療監(jiān)督和常態(tài)化醫(yī)療巡查。通過商業(yè)保險機構審核查實的違規(guī)醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構所在地財政按10%的比例安排獎勵經費。

第十八條 責任追究。 對參保城鄉(xiāng)居民個人、 定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構、承保商業(yè)保險機構及其工作人員違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的，按《社會保險法》等相關法律法規(guī)處理。

第十九條 爭議處理。參保城鄉(xiāng)居民與承辦商業(yè)保險公司之間發(fā)生有關城鄉(xiāng)居民大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決，無法協(xié)商解決的，可依法向人民法院起訴。

第六章 附則

第二十條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第二十一條 本辦法自 2018 年 1 月 1 日起施行，有效期 3年。《綿陽市人民政府辦公室關于印發(fā)<綿陽市農村居民大病保險實施方案（試行）>、<綿陽市醫(yī)療責任保險實施方案>的通知》（綿府辦函〔2015〕30號）和《綿陽市人民政府關于印發(fā)<綿陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法>、<綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險辦法>的通知》（綿府發(fā)〔2014〕34號）同時廢止。