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綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害調(diào)查證明

工作單位

家庭住址

姓    名

性別

年齡

社保編碼

身份證號(hào)

入院時(shí)間

出院時(shí)間

住院號(hào)

就診醫(yī)院

出院診斷

聯(lián)系電話

意外傷害詳細(xì)經(jīng)過(guò)（時(shí)間、地點(diǎn)、原因）

本人鄭重承諾：以上填寫(xiě)情況屬實(shí)，絕無(wú)虛假。不論何種機(jī)構(gòu)、何時(shí)、何地，如若查實(shí)本次所受外傷（�。┳≡簩俅蚣堋⒍窔�、酗酒、自傷、自殘、自殺、交通事故、工傷事故等有他方責(zé)任引起；自愿承擔(dān)包括退回已報(bào)銷的費(fèi)用、罰款、取消參保資格等一切行政和法律責(zé)任。

填寫(xiě)人簽字（本人手�。�：

時(shí)間：

證明人

姓名（手�。�

身份證號(hào)

姓名（手印）

身份證號(hào)

調(diào)查人

單位簽章

填表須知：
1.請(qǐng)按照實(shí)際情況填寫(xiě)，否則將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
2.須提供證明人身份證復(fù)印件。
3.《刑法》第二百六十六條的司法解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
4.《刑法》第二百六十六條：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。