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綿醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號(hào)

綿陽市醫(yī)療保障局

關(guān)于完善國家談判藥品和部分高值藥品

支付管理有關(guān)政策的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、園區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)中心（人社局）：

為進(jìn)一步規(guī)范國家醫(yī)保談判藥品的分類管理，提升待遇水平的公平性和參保群眾用藥的可及性，按照省局《關(guān)于完善國家談判藥品和部分高值藥品支付管理有關(guān)政策的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號(hào)）要求，現(xiàn)就完善我市國家醫(yī)保談判藥品和部分高值藥品支付管理有關(guān)政策通知如下。

一、規(guī)范分類管理類別

按照醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分類支付管理原則，將國家談判藥品中價(jià)格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確的藥品納入單行支付管理，執(zhí)行特定的支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理。將2017年36個(gè)國家談判藥品中的20個(gè)藥品、2018年國家談判的17種抗癌藥共37個(gè)藥品(具體名單見附件1)納入單行支付管理。將國家談判藥品中價(jià)格相對低、保障供應(yīng)渠道暢通的藥品按乙類藥品支付管理，包括36個(gè)國家談判藥品中的重組人尿激酶原等16個(gè)藥品(具體名單見附件2)。將《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的部分高值藥品參照單行支付管理（具體名單見附件3）。

二、規(guī)范支付政策管理

參保人員使用單行支付藥品發(fā)生的藥品費(fèi)用，不計(jì)起付線，直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)支付國家談判藥品的實(shí)際支付比例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保70％，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60％，報(bào)銷后剩余部分不納入城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付范圍，不計(jì)入醫(yī)保總額控制計(jì)算范圍。一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金為單個(gè)參保人員支付的單行支付藥品費(fèi)用累計(jì)不超過10萬元，支付的總費(fèi)用合并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付封頂線。

參保人員使用國家談判藥品中按照乙類管理的藥品時(shí)，按照《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（綿府發(fā)〔2017〕15 號(hào)）與《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（綿府發(fā)（2018）3號(hào)）中乙類藥品的規(guī)定支付。

參保人員使用高值藥品時(shí)，按照《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（綿府發(fā)〔2017〕15 號(hào)）與《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（綿府發(fā)（2018）3號(hào)）中乙類藥品的規(guī)定支付。

三、優(yōu)化國家談判藥品和高值藥品經(jīng)辦服務(wù)管理

（一）單行支付藥品納入“五定”管理

對單行支付藥品實(shí)行五定管理，即定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。

1.認(rèn)定管理 
    （1）認(rèn)定機(jī)構(gòu):結(jié)合我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)、數(shù)量、兼顧醫(yī)療質(zhì)量、方便治療原則，確定我市二級(jí)甲等及以上醫(yī)院為單行支付藥品的認(rèn)定機(jī)構(gòu)（具體名單見附件4）。認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置單行支付藥品對應(yīng)病種認(rèn)定的管理部門，建立制度和認(rèn)定流程，確定責(zé)任醫(yī)師，提出認(rèn)定意見，負(fù)責(zé)開展相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

（2）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):參�；颊叩恼J(rèn)定病種和用藥標(biāo)準(zhǔn)按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。（見附件5） 

（3）認(rèn)定資料:由認(rèn)定機(jī)構(gòu)具有認(rèn)定資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師出具近3個(gè)月的門診病情診斷證明書（原件蓋章）、就醫(yī)資料、相關(guān)檢查報(bào)告、建議治療方案。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查并及時(shí)上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員認(rèn)定的所有檢查檢驗(yàn)資料，原則上應(yīng)為認(rèn)定機(jī)構(gòu)本院出具。特殊情況的處理：

一是認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，受理申請的認(rèn)定機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行互認(rèn)。
      二是三級(jí)甲等非認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或骨髓檢查報(bào)告，認(rèn)定機(jī)構(gòu)可以在進(jìn)行綜合評(píng)估后予以采用； 
      三是申請辦理單行支付藥品病種和用藥認(rèn)定時(shí)，所需的基因檢測特殊檢查報(bào)告，受理申請的認(rèn)定機(jī)構(gòu)可以根據(jù)臨床實(shí)際予以采用； 
    四是對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險(xiǎn)，不能取得原發(fā)灶活檢組織，但取得了非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報(bào)告，且需該項(xiàng)檢查報(bào)告作為認(rèn)定依據(jù)的，須認(rèn)定機(jī)構(gòu)兩名認(rèn)定醫(yī)師在病情診斷證明上署名認(rèn)定。

（4）認(rèn)定周期:原則上從認(rèn)定通過開始之日起計(jì)算，12個(gè)月為一個(gè)認(rèn)定周期，參保人員6個(gè)月內(nèi)只能選擇一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，6個(gè)月內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請。認(rèn)定后超過6個(gè)月未進(jìn)行治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，須重新申請認(rèn)定。

（5）認(rèn)定備案。參保患者經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定后,填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種認(rèn)定表》（附件6），到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2.治療管理 

（1）治療機(jī)構(gòu):我市單行支付藥品認(rèn)定機(jī)構(gòu)為單行支付藥品治療機(jī)構(gòu)。治療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置單行支付藥品對應(yīng)病種治療的管理部門，建立相關(guān)制度和流程，規(guī)范單行支付藥品的使用管理，負(fù)責(zé)確定治療方案和責(zé)任醫(yī)師，并對藥品使用療效進(jìn)行評(píng)估。

（2）治療方案:治療機(jī)構(gòu)醫(yī)師根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定意見，合理制定出具體的實(shí)施治療方案，并填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種治療方案申請表》（見附件6）到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

（3）療效評(píng)估:治療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情，定期進(jìn)行藥物療效評(píng)估，出具評(píng)估報(bào)，如需調(diào)整治療方案的，應(yīng)及時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)論進(jìn)行調(diào)整，并將藥物療效評(píng)估報(bào)告、《綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種治療方案變更申請表》（見附件6）等相關(guān)資料報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

3.責(zé)任醫(yī)師管理

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)推選副高（含以上）職稱醫(yī)師作為認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師、治療責(zé)任醫(yī)師，市醫(yī)保局根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)推選的醫(yī)師信息確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的變化情況調(diào)整責(zé)任醫(yī)師名單，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 
      4.供藥機(jī)構(gòu)管理

（1）拓寬單行支付藥品結(jié)算方式，建立定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥企“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制，但單行支付藥品處方權(quán)仍然只由醫(yī)院行使。門診使用單行支付藥品的參�；颊�，由治療機(jī)構(gòu)或供藥機(jī)構(gòu)購藥，住院患者使用單行支付藥品，原則上由治療機(jī)構(gòu)提供藥品。

（2）供藥機(jī)構(gòu)實(shí)行審核程序：市醫(yī)保局按照規(guī)定程序，在具有銷售資質(zhì)、能滿足“五定”管理要求的供藥機(jī)構(gòu)中，通過談判、比選等方式確定供藥機(jī)構(gòu)。

（3）供藥服務(wù)：供藥機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)院建立電子處方直連模塊，負(fù)責(zé)單行支付藥品系統(tǒng)管理、接口改造、實(shí)時(shí)傳輸購藥信息以及藥品的費(fèi)用申報(bào)結(jié)算。

（4）臺(tái)賬管理：供藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立單行支付藥品的購銷存臺(tái)賬，填寫《單行支付藥品購藥情況登記本》（見附件7），并完整保存購銷憑證，對患者采取實(shí)名制管理，詳細(xì)記錄每名患者取用的藥品名稱、批號(hào)、進(jìn)價(jià)、售價(jià)、用量等用藥情況存檔備查。

5.實(shí)名制管理 
     參保人員使用單行支付國家談判藥品實(shí)行實(shí)名制管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)和供藥機(jī)構(gòu)均須對參保人員的身份證號(hào)、個(gè)人照片、姓名、性別、年齡、身高、體重、申請病種治療方案等信息認(rèn)真核對，建立人員信息管理系統(tǒng)，實(shí)行認(rèn)定就醫(yī)、結(jié)算全程實(shí)名制。治療機(jī)構(gòu)和供藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)臺(tái)帳，詳細(xì)記錄每名患者信息，以及該患者使用的藥品名稱、批號(hào)、進(jìn)價(jià)、售價(jià)、用量等用藥情況，相關(guān)資料存檔備査。

（二）16種藥品納入乙類藥品管理

36種國家談判藥品中16種納入乙類國家談判藥品按我市乙類藥品規(guī)定執(zhí)行。

1.治療管理：治療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理制定治療方案，用藥應(yīng)進(jìn)行合理性審核。

2.供藥機(jī)構(gòu)：該類藥品由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。

（三）《藥品目錄》中部分高值藥品納入“五定”管理

藥品目錄中7種高值藥品管理模式與單行支付藥品“五定”管理一致。認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定醫(yī)師根據(jù)《部分高值藥品病種及認(rèn)定審核標(biāo)準(zhǔn)》(見附件8)進(jìn)行認(rèn)定和制定治療計(jì)劃。該類藥品由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。

結(jié)算管理 

1.單行支付國家談判藥品的結(jié)算

由參保人員與治療機(jī)構(gòu)或供藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

2.16種納入乙類管理的國家談判藥品和2017版國家藥品目錄中7種高值藥品的結(jié)算由參保人員與治療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

3.異地就醫(yī)

異地就醫(yī)參照就醫(yī)地管理模式執(zhí)行，允許聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的合規(guī)費(fèi)用可手工報(bào)銷。

四、有關(guān)要求

一是高度重視。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)以及供藥機(jī)構(gòu)要高度重視，要充分認(rèn)識(shí)做好此項(xiàng)工作的重要性和必要性，按照職責(zé)要求，切實(shí)做好認(rèn)定、治療、供藥、費(fèi)用審核結(jié)算等相關(guān)工作，保證談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求。

二是強(qiáng)化管理。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好政策運(yùn)行分析和經(jīng)辦管理工作，及時(shí)對患者數(shù)量増減、用藥情況變化、基金支出情況等進(jìn)行分析，對已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題要積極采取措施，及時(shí)預(yù)警，逐級(jí)上報(bào)。各定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)和供藥機(jī)構(gòu)要按照要求，建立患者的診斷資料檔案、藥品購銷存合賬，確保真實(shí)性、合理性。

三是加強(qiáng)監(jiān)管。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好對定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)和供藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，定期和不定期開展檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)生和患者出現(xiàn)的弄虛作假、串換藥品和售賣藥品等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，將按照協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)予以嚴(yán)肅處理。

四是強(qiáng)化宣傳。要加強(qiáng)宣傳，積極跟進(jìn)政策措施的落地，做好應(yīng)急預(yù)案，妥善處理政策調(diào)整過程中出現(xiàn)的問題，確保平穩(wěn)過渡。

本通知自2019年9月1日起實(shí)施。之前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

附件:1.國家談判藥品中納入單行支付管理的藥品名單

2.國家談判藥品中按乙類藥品支付管理的藥品名單

3.高值藥品名單

4.綿陽市單行支付藥品及部分高值藥品認(rèn)定及治

療機(jī)構(gòu)名單

5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

6.綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種認(rèn)定表（樣表一）、綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種治療方案申請表、綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種治療方案變更申請表（樣表三）

7.單行支付藥品購藥情況登記本

8.部分高值藥品病種及認(rèn)定審核標(biāo)準(zhǔn)

綿陽市醫(yī)療保障局

2019年8月30日

附件1-3單行支付藥品名單.pdf

附件5單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn).pdf

附件8部分高值藥品病種及認(rèn)定審核標(biāo)準(zhǔn).xls.pdf