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醫(yī)保之窗
Medicare window
綿人社辦〔2018〕286號-關于進一步加強基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療管理的通知（11.9）.doc
綿陽市人力資源和社會保障局文件
綿人社辦〔2018〕286 號
綿陽市人力資源和社會保障局
關于進一步加強基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭
門診維持性透析治療管理的通知
各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、各園區(qū)勞動保障中心（人社局），市醫(yī)保局、市人社信息中心：
進一步加強全市慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療（以下簡稱“門診透析”）基本醫(yī)療保險管理工作，規(guī)范門診透析醫(yī)療行為，根據(jù)國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）、省政府辦公廳《關于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2 號）及我市基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，現(xiàn)就相關事項通知如下：
一、適用范疇
（一）機構。綿陽市范圍內基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療定點醫(yī)療機構（以下簡稱“透析定點醫(yī)療機構”）。
（二）人員。我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
（三）費用。按規(guī)定辦理慢性腎功能衰竭特殊重癥備案后，在透析定點醫(yī)療機構接受門診透析治療產生的醫(yī)療費用。
二、對門診透析實行限額管理
（一）限額目錄。門診透析嚴格實行目錄管理，目錄主要包含診療項目、材料、藥品、服務設施項目等，由市醫(yī)保局牽頭負責實行動態(tài)管理。
（二）限額標準。按醫(yī)院等級和透析治療方式，結合國家、省、市有關分級診療政策精神，針對對不同等級的醫(yī)療機構均次費用和人均治療次數(shù)執(zhí)行不同的限額標準（詳見附件 1）。此標準僅是醫(yī)療保險機構與透析定點醫(yī)療機構結算時的限額標準，不作為透析定點醫(yī)療機構對患者本人治療費用和次數(shù)的結算限額。各醫(yī)保經辦機構可根據(jù)當?shù)赝肝龆c醫(yī)療機構醫(yī)療水平、設施設備、患者病情等情況，通過與透析定點醫(yī)療機構簽訂門診透析治療服務協(xié)議明確其具體的限額標準。
（費用結
1.參保人員在市內透析定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍內的門診透析醫(yī)療費用實行劃卡直接結算，其中個人自付費用由參保人員與透析定點醫(yī)療機構直接結算，醫(yī)保支付費用由透析定點醫(yī)療機構先行墊付。
2.醫(yī)保經辦機構與透析定點醫(yī)療機構每季度結算一次。透析定點醫(yī)療機構應于每季度首月5日（遇法定節(jié)假日順延）前，向屬地醫(yī)保經辦機構申請審核，撥付上季度先行墊付費用。醫(yī)保經辦機構自受理之日起20個工作日內完成審核、結算工作，并在財政下達計劃內撥付相關費用。
3.各級醫(yī)保經辦機構應按季度對醫(yī)療機構進行統(tǒng)計分析，負責對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構門診透析相關費用實行限額管理，超出限額標準的醫(yī)療費用由透析定點醫(yī)療機構承擔，醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�
三、定點機構準入
（一）申報條件。除本辦法出臺前已開通門診透析基本醫(yī)保定點的醫(yī)療機構外，我市范圍內其他凡具有開展腎透析（血液、腹膜透析）治療的資質和救治能力，并符合開展“日間病房”條件的基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構，可向結算地醫(yī)保局提出納入我市門診透析定點醫(yī)療機構定點申請。
（二）申報時間。每季度首月向結算地醫(yī)保經辦機構提出申請。
（三）申報程序。門診透析基本醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）定點的申請材料、評審程序參照《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》（綿人社發(fā)〔2018〕10 號）規(guī)定執(zhí)行。
四、監(jiān)督管理
（一）各級醫(yī)保經辦機構要按規(guī)定對透析定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，不定期對結算地定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，重點查處定點醫(yī)療機構推諉患者、弄虛作假、轉嫁費用等違規(guī)行為，對發(fā)生違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構要嚴格按照服務協(xié)議及醫(yī)保政策規(guī)定嚴肅處理。
（二）各透析定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行門診透析限額管理相關規(guī)定，根據(jù)參保人員實際病情合理治療、合理用藥（含材料），不得將限價限額標準分解給參保人員，降低醫(yī)療質量；不得以超過付費標準限制等理由強迫病人自費購藥；不得將與慢性腎功能衰竭透析無關的診療項目、藥品等納入基本醫(yī)保支付范圍；不得采取任何方式逃避限價管理增加患者負擔。
（三）各透析定點醫(yī)療機構要嚴格按照《綿陽市門診透析維持治療醫(yī)保目錄對碼標準》進行醫(yī)保目錄對碼（詳見附件 2），保證透析目錄對碼準確。
（四）醫(yī)療機構須根據(jù)“因病施治”的原則，在確保醫(yī)療質量不降低的前提下，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的疾病診療規(guī)范及要求，為參保人員提供安全有效的醫(yī)療服務。
五、其他事項
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者門診透析費用報銷比例按照現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行。
（二）門診透析人員同時患有其它疾病需住院治療的，在住院治療期間發(fā)生的透析費用執(zhí)行醫(yī)療保險住院政策。
（三）本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。此前有關門診透析治療政策與本通知規(guī)定不一致的以本通知為準。
信息公開選項：主動公開
綿陽市人力資源和社會保障局辦公室 2018 年 11 月 9 日印發(fā)
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