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綿陽市人力資源和社會(huì)保障局文件

綿人社辦〔2016〕13 號

 綿陽市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于規(guī)范特殊重癥疾病門診治療報(bào)銷的通知

       各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、各園區(qū)勞動(dòng)保障中心，市醫(yī)保局：

根據(jù)《綿陽市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（綿人社發(fā)〔2014〕25 號）和《綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（綿人社發(fā)〔2015〕13  號）相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)關(guān)于特殊重癥疾病門診治療規(guī)范通知如下：

      一、治療指南

      城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)特殊重癥疾病門診治療應(yīng)按照國家臨床治療指南，并經(jīng)綿陽市特殊重癥疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（詳見附件）指定的專科副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師出具治療方案，原則上按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”范圍給予報(bào)銷。

      二、治療模式

城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)特殊重癥疾病門診治療方式應(yīng)采取按住院費(fèi)用管理的門診治療模式（如“日間病房”），門診治療費(fèi)用參照住院政策管理和結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療期間應(yīng)建立完善的門診病歷記錄，只開藥、檢查或需周期性治療的病人其間隔期不得收取床日等費(fèi)用。符合綿陽市門診特殊重癥疾病病種范圍的，應(yīng)按照綿陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求，在報(bào)銷前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)門診特殊重癥疾病。

      三、報(bào)銷項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

     （一）城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

  1.各種惡性腫瘤。

（1）各種惡性腫瘤放化療。惡性腫瘤在門診放、化療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。

（2）各種惡性腫瘤手術(shù)、放化療治療后復(fù)查。腫瘤手術(shù)、放化療療程完成后 3 年內(nèi)，因病情需要每結(jié)算年度內(nèi)腫瘤隨訪復(fù)查的下列檢查（驗(yàn)）項(xiàng)目。

①腫瘤及可能轉(zhuǎn)移部位的影像學(xué)檢查：CT、MRI、骨掃描、彩超、X 光片、造影（鋇餐）、胃鏡；

②腫瘤常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、凝血功能；

③腫瘤相關(guān)指標(biāo)：AFP、CEA、CA19-9、CA153、CA125、NSE、PSA、T3、T4、染色體、融合基因、流式細(xì)胞術(shù)、基因檢測、骨髓穿刺、骨髓涂片。

所需合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%的比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。

（3）各種惡性腫瘤的免疫治療。惡性腫瘤腫瘤手術(shù)、放化療療程完成后 3 年內(nèi)，因病情必須的生物及細(xì)胞免疫治療，限：胸腺肽、甘露聚糖肽、白介素 2、NK 細(xì)胞免疫、干細(xì)胞治療、細(xì)胞因子活化殺傷（CIK）細(xì)胞輸注治療，每結(jié)算年度一個(gè)療程。所需合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%的比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。

（4）各種惡性腫瘤的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛藥物（口服、注射）、雙磷酸鹽制劑、止痛泵（PCA）、椎管神經(jīng)阻滯術(shù)、腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)。以上診療項(xiàng)目合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%的比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。 

（5）各種惡性腫瘤的中醫(yī)藥治療。病情需要使用基本醫(yī)療藥品目錄內(nèi)“3.1 抗腫瘤藥”中規(guī)定的 21 種中成藥品或靜脈中成藥品納入支付范圍(每年 2 療程，一療程 4 周，每周 5 次)。以上診療項(xiàng)目合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%的比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。各種惡性腫瘤放化療費(fèi)用報(bào)銷上限為每人每年 1 萬元；各種惡性腫瘤的手術(shù)及放化療后復(fù)查、放化療后免疫治療、鎮(zhèn)痛治療和中醫(yī)藥治療，以上  4  項(xiàng)診療費(fèi)用合計(jì)報(bào)銷上限為每人每年1萬元。

2.慢性腎功能衰竭。

慢性腎功能衰竭血液透析、腹膜透析相關(guān)檢查、治療、材料、 用藥經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。

3.肝、腎、骨髓移植術(shù)后。

用于肝、腎、骨髓移植術(shù)后抗排異治療的免疫抑制劑、降血壓藥、因免疫制劑引起的白細(xì)胞減少而用的升白細(xì)胞藥物、腎穿 刺、環(huán)孢素濃度測定、B  超、彩色多譜勒、肝（腎）功能、血（尿）常規(guī)檢查的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。

4.血友病。

按病種經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。門診或者住院期間，輸注血液制品、ABO 血型及亞型鑒定、RH 鑒定、抗體篩查的費(fèi)用按照 50%比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。

5.重型再生障礙性貧血。

按病種經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。門診或者住院期間，輸注血液制品、ABO 血型及亞型鑒定、RH 鑒定、抗體篩查的費(fèi)用按照 50%比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。

（二）城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)

1.參保人員患各種惡性腫瘤的門診放化療治療、終末期腎�。�尿毒癥）、肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排異治療、血友病、重型再生障礙性貧血，參照本規(guī)范城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)充報(bào)銷。

2.參保人員患重性精神病（以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷的患者），在綿陽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%的比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷，每人每年最高支付 700 元。

3.參保人員患兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、I 型糖尿病、甲亢，在一個(gè)有效保險(xiǎn)年度內(nèi)，參照《綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》關(guān)于普通住院規(guī)定給予報(bào)銷。

4.參保人員患唇腭裂，以唇裂（ICD-10：Q36）為第一診斷、行唇裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：27.54）和以腭裂（ICD-10：Q35）為第一診斷、行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：27.62）的，治療過程符合《唇裂臨床路徑（2009 年版）》和《腭裂臨床路徑（2009年版）》的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的相關(guān)檢查、治療、用藥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%的比例進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷，每人每年最高支付 5000 元。

四、結(jié)算管理

（一）因治療門診特殊重癥疾病在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，按住院病人結(jié)算辦法，按季度與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。

（二）已進(jìn)行異地就醫(yī)備案的參保人員因治療門診特殊重癥疾病在統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，按季度憑就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告、處方或用藥明細(xì)前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充大病窗口辦理現(xiàn)金報(bào)銷。

本通知自 2016 年 1 月 1 日起執(zhí)行。 

附件：《綿陽市門診特殊重癥疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》