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綿陽市人民政府文件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

綿府發(fā)〔2017〕15 號

 

 

 

 

 

綿陽市人民政府

 

關于印發(fā)《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

 

暫行辦法》的通知

 

 

 

 

科技城管委會，各縣市區(qū)人民政府，各園區(qū)管委會，科學城辦事處，市級各部門：

 

《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市七屆政府第 26 次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

 

 

綿陽市人民政府

 

2017 年 9 月 20 日

 

 

 

綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

 

 

 

第一章 總則

 

第一條 為統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一

 

的居民基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3 號）等規(guī)定，結合綿陽實際，制定本辦法。

第二條 我市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員，可參加我市城鄉(xiāng)居民

 

基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）：（一）具有綿陽市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

 

（二）市外戶籍的在綿高校、中小學校、中等職業(yè)學校（技校）、特殊教育學校和托幼機構在冊學生、在園幼兒，長期居住在綿陽市并持有《居住證》的市外戶籍居民；

 

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他人員。依法應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）

 

的人員，不能重復參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

 

第三條 我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循以下原則：

 

（一）覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理、基金核算全面統(tǒng)一；

 

（二）廣覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)；（三）籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方

 

承受能力相適應；

 

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（四）權利與義務相對應、個人繳費與政府補助相結合；（五）以收定支、收支平衡、略有結余。

 

第四條 將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入市政府目標考核，按年度進行

 

考核和督查�？h市區(qū)政府（園區(qū)管委會）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負責做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴面、基金征收等工作。

 

市、縣兩級人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理和基金監(jiān)管工作，加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作的指導與督促檢查，完善內(nèi)控制度，并會同財政部門建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預警機制和公共財政對醫(yī)�；�金的補償機制；各級社保經(jīng)辦機構按照屬地原則，負責所屬轄區(qū)的參保登記、基金征收、稽核等工作；各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，負責所屬轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的核算和管理、待遇審核支付和醫(yī)療服務監(jiān)管等工作。

 

財政部門負責政府補助資金的籌集和基金監(jiān)督管理。

 

衛(wèi)計部門負責醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構財務管理以及嚴重精神障礙患者身份認定。

 

食藥監(jiān)部門負責藥品、醫(yī)療器械和零售藥店監(jiān)督管理。民政、扶貧、殘聯(lián)、惠民幫扶中心等部門分別對本辦法第八

 

條所列特殊人群進行確認、組織參保、代繳保費和實行動態(tài)管理。

 

審計、監(jiān)察、公安、發(fā)改、編制、教育、國土等相關部門按照各自職能職責協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。

第二章 參保繳費及基金籌集

 

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實行個人繳費與政府補助相結

 

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合。主要來源:

 

（一）參保居民個人繳費；（二）各級財政補助資金；（三）基金利息收入；（四）其他收入。

 

第六條 繳費標準根據(jù)國家規(guī)定和綿陽市城鄉(xiāng)居民人均可

 

支配收入水平等因素確定，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門分年度適時公布。

 

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金由中央、省、市、縣財

 

政補助構成，補助標準按上級規(guī)定執(zhí)行。除中央、省政府補助外，應由市和縣財政補助的部分，擴權試點縣（市）由縣級財政全額承擔，綿陽城區(qū)范圍由市、區(qū)財政共同承擔。各級財政部門應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。

 

第八條 下列人員的個人繳費部分由政府按不同標準代繳

 

或補助，代繳（補助）資金按標準撥付到同級城鄉(xiāng)居民社會保險基金收入戶，剩余應由個人繳納的由個人按相關程序繳納。

 

（一）省定建檔立卡貧困人員、特困人員供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人員全額代繳。

 

（二）低保對象每年補助不低于 50 元，城鄉(xiāng)困難群眾每年補助 50 元。

第九條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，所繳

 

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費不予退還。

 

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組

 

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織參保；

 

（二）大中專院校的學生和其他學校（托幼機構）中非本市戶籍學生（在園幼兒）由學校（托幼機構）負責組織參保。

 

第十條 城鄉(xiāng)居民個人繳費采取銀行托收方式。各級社保經(jīng)

 

辦機構與相關商業(yè)銀行簽訂托收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費協(xié)議，明確雙方權利義務。

 

第十一條 每年9 月1 日至12 月31 日為下年度集中參保繳

 

費期，城鄉(xiāng)居民應在集中參保繳費期內(nèi)足額繳費，因特殊情況繳費期可延期至次年 2 月底，保險年度為下一年度 1 月 1 日至 12

月 31 日。

 

以學校、托幼機構為單位參保的在冊學生和在園幼兒，初次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或參保中斷后接續(xù)參保的保險年度為繳費當

年  9 月 1 日至下一年度 12 月 31 日。

 

具有我市戶籍的新生兒在出生后 3 個月內(nèi)（含跨年度參保）

 

繳納當年醫(yī)療保險費，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用由基金按規(guī)定支付。

第三章 醫(yī)療保險待遇

 

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括：住院醫(yī)療，符合計劃生

 

育政策的住院醫(yī)療，門診慢性病和特殊重癥疾病，普通疾病門診，在冊學生（在園幼兒）因在校期間發(fā)生無責任意外事故門診治療等醫(yī)療費用報銷，以及國家、省、市規(guī)定的其他待遇等。

 

第十三條 醫(yī)保待遇享受期限。

 

（一）城鄉(xiāng)居民初次參保不設置待遇等待期，參保中斷后接

 

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續(xù)參保的，自在我市辦理續(xù)保和繳費手續(xù)之日起，滿 6 個月后發(fā)生的醫(yī)療費用，基金按規(guī)定予以支付。

 

參保居民從職工醫(yī)�；驈氖型廪D入本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，3 個

 

月內(nèi)辦理關系轉移接續(xù)并繳費的自繳費到賬之日起執(zhí)行待遇；逾期接續(xù)醫(yī)療保險關系的按參保中斷處理。

 

（二）參保居民未在規(guī)定時間繳納醫(yī)療保險費的，視為參保中斷。

 

（三）新生兒在出生后 3 個月內(nèi)未參保繳費的，從初次參保繳費之日起執(zhí)行待遇。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用支付范圍按照《四川省基本醫(yī)

 

療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》、《綿陽市醫(yī)療服務價格》以及綿陽市特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等相關目錄執(zhí)行。

 

第十五條 參保居民在醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

 

政策范圍的住院費用、特殊重癥疾病門診費用，超過起付標準以上的按比例報銷。

 

（一）住院起付線標準和報銷比例（見下表）

 

 

 

 

起付線

 

和報銷

 

比例

定點醫(yī)療機構所在區(qū)域和等級

 

		市內(nèi)				市外
社區(qū)衛(wèi)生服務							非定點（急
	一級、
中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)		二級	三級乙等	三級甲等	市外定點		救、搶救費
	無等級
生院							用）

 

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起付線	150	300	500	600	700	1000	1200
報銷比	88%	80%	73%	68%	60%	45%	40%
例

 

（二）下列情況減免起付標準參保居民因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構住院的不計起付標

 

準。

 

參保居民患門診重癥疾病在定點醫(yī)療機構多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫(yī)療機構最高級別確定。

 

參保居民在一個治療過程中因病情需要可以通過家庭醫(yī)生簽約服務轉診或者雙向轉診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構轉往高級別定點醫(yī)療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構轉往同級別或低級別定點醫(yī)療機構，不再另計起付標準。

 

（三）本市中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)行下一級醫(yī)療機構報銷政策；鼓勵其他醫(yī)療機構開展中醫(yī)療服務，住院中使用的純中藥飲片，報銷比例提高 5%。

 

（四）下列費用由參保居民自付后，再按本條第（一）款規(guī)定范圍納入基金支付：使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品 15％的費用；經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦

 

機構審批進行特殊檢查、特殊治療 15%的費用。

 

（五）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批使用的特殊醫(yī)用材料，根據(jù)其類別和金額，分段按比例納入基金支付。具體支付辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門另行制定。

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（六）基金對參保居民的年度累計報銷金額實行最高限額支付，最高支付限額為上年度我市城鄉(xiāng)居民年均可支配收入的 6

 

倍�？缒甓茸≡旱馁M用計入出院年度。最高支付限額標準由市人力資源和社會保障行政部門發(fā)布。

 

第十六條 城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用報銷。

 

（一）參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，且符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用政策規(guī)定實行限額報銷。順產(chǎn)報銷額度不超過 800 元、剖宮產(chǎn)報銷額度不超過 1200 元。

 

（二）因分娩發(fā)生嚴重并發(fā)癥的，其分娩和并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用政策規(guī)定報銷，不再執(zhí)行本條第（一）款的限額報銷規(guī)定。

 

第十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。參保居民在居

 

住地門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、一般衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室），發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍，并實行按比例和年度限額支付。一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）報銷比例為 100%，其他門診費用報銷比例為 70%，限額標準為每人每年 120 元。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構實行總額控制。

 

（一）門診統(tǒng)籌基金按照每人每年 120 元的標準從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，年末結余歸集住院統(tǒng)籌基金；

（二）門診統(tǒng)籌基金賬戶余額家庭成員可共用。

 

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第十八條 參保居民門診慢性病和特殊重癥醫(yī)療費用納入

 

城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍。門診慢性病和特殊重癥實行定病種、定報銷范圍、定支付標準，具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

 

第十九條 在冊學生、在園幼兒在校期間發(fā)生無責任意外事故的門診合規(guī)醫(yī)療費用，基金支付 50%，年度每人最高支付限額為 2000 元，限當年使用。

 

第二十條 參保居民異地就醫(yī)（含市外轉診)、特殊醫(yī)用材

 

料、特殊檢查和治療、按病種支付和意外傷害支付等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。建檔立卡貧困人員醫(yī)療保險待遇按省、市相關規(guī)定執(zhí)行。

 

第二十一條 參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支

 

付范圍：

 

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為所致傷病的醫(yī)療費

用；

 

（三）因自傷、酗酒、戒毒、性傳播疾�。ú缓�艾滋�。┑冗M行治療的醫(yī)療費用；

 

（四）因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療的醫(yī)療費用；

 

（五）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應當由第三方承擔醫(yī)療費賠付責任的部分；

 

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

 

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（七）按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

 

第四章 醫(yī)療服務與費用結算管理

 

第二十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務實行定點管理，原城鎮(zhèn)

 

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構，統(tǒng)一按照綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法進行管理。

第二十三條 按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。鼓勵參保居民按居住地就地就近就醫(yī)。

 

參保人員到二級及以上醫(yī)療機構住院治療，原則上由居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診；到市內(nèi)三級醫(yī)療機構住院治療，由居住地縣區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院轉診；到市外住院治療，由市內(nèi)三級醫(yī)療機構或縣級醫(yī)療機構轉診。

第二十四條 參保人員在實現(xiàn)醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算地區(qū)（含市

 

外）就醫(yī)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費用，應當由參保人員個人負擔的費用，由定點醫(yī)療機構與患者直接結算；應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算。在未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結算地區(qū)的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，原則上出院后六個月內(nèi)，持原始發(fā)票及相關資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷醫(yī)療費用。

 

第二十五條 長期在市外居住人員，需向參保地醫(yī)療保險經(jīng)

 

辦機構進行異地就醫(yī)備案，在居住地定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按本辦法有關規(guī)定予以支付。

 

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第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保付費實行總額控制、按病種、按

 

人頭、按床日等綜合付費方式相結合�？傤~預算辦法參照現(xiàn)行基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法執(zhí)行。

第五章 基金管理與風險控制

 

第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專

 

戶管理，實行專賬核算，專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征繳、收入管理按照《社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金分為門診統(tǒng)籌基金和住院

 

統(tǒng)籌基金，分列建帳、統(tǒng)籌管理。社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立基金收支預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，確保基金安全。

 

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征收、支出、清算、預算管

 

理和三方對賬制度等，參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌相關規(guī)定執(zhí)行。

 

第三十條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）歷年累計結余的基金和利息、城鄉(xiāng)整合后征收的超目標任務部分留成基金、城鄉(xiāng)整合后年度實際支出未超預算控制數(shù)的結余部分等。市級統(tǒng)籌基金留存原則上用作本級支出戶周轉金，以及彌補本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當期基金赤字。各地使用市級統(tǒng)籌基金留存須報市人力資源社會保障行政部門、市財政行政部門批準同意。

 

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城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前的綿陽市新農(nóng)合風險調(diào)劑金直接轉為全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金。

 

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金（包括應收未收的滾存欠費），全部留存縣市區(qū)（園區(qū)），作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金（縣級）留存使用。

 

第三十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)

 

合歷年累積欠費，由當?shù)刎斦�納入同級財政預算安排解決。

 

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后基金責任分擔。

 

（一）各地的當期收入全額上解，各級財政補助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金直接向綿陽市社會保險基金財政專戶撥付。未完成征收目標任務的，由屬地本級財政補足。

 

（二）市本級、縣市區(qū)（園區(qū)）基金支出超預算控制數(shù)的部分，經(jīng)市人力資源社會保障局、市財政局審核批準后，由本級市級統(tǒng)籌基金（縣級）留存中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金部分彌補，仍不足部分，由市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑補助 20%、所在地財政負擔 80%。

 

（三）對擅自擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍、支付標準等造成的基金缺口，市級統(tǒng)籌基金不予補助。

 

第三十三條 財政補助資金解繳。

 

（一）中央、省財政對我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金由市財政局直接劃入綿陽市社會保險基金財政專戶，應由市本級、縣市區(qū)（園區(qū)）財政配套的補助資金，于當年 9 月 30 日前全部劃轉到綿陽市社會保險基金財政專戶。

 

（二）市本級、縣市區(qū)（園區(qū)）財政代繳特殊人群個人繳費

 

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部分于當年 8 月 31 日前劃轉到同級社會保險經(jīng)辦機構本級社會保險基金收入戶，社會保險經(jīng)辦機構于當年 9 月 10 日前上解到綿陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收入戶，再由綿陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收入戶于當年 9 月 30 日前轉入綿陽市社會保險基金財政專戶。

第六章 經(jīng)辦管理

 

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)控制度，規(guī)

 

范業(yè)務流程，定期分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金運行情況，加強預決算管理，確�；�金當期收支平衡。

 

第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按照“分級管理、屬地管

 

理”的原則，與定點醫(yī)療機構按年度簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。實行智能審核和實時監(jiān)控，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管和考核。

 

第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基金征繳、關系轉移

 

接續(xù)、待遇審核支付、付費方式確定、定點醫(yī)療機構協(xié)議管理、基金財務管理、醫(yī)療服務監(jiān)管與考核等各項業(yè)務流程，由市社保局、市醫(yī)保局組織分別制定。

 

第三十七條 加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化建設，構建覆蓋市、

 

縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。人力資源社會保障部門應及時督促社會保障卡合作銀行為參保居民發(fā)放社會保障卡。

 

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第三十八條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律

 

法規(guī)和政策，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理機構，健全管理制度。嚴格入院、出院指征，合理用藥、合理治療、合理檢查；控制醫(yī)療費用增速和藥品、檢查檢驗費用占比，提高合規(guī)醫(yī)療費用占比，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。醫(yī)療服務過程不得弄虛作假。

第七章 法律責任

 

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當在醫(yī)保服務協(xié)議中約

 

定違約責任，違反協(xié)議約定的，應當追究違約責任。

 

第四十條 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)

 

�；�金的，按照《社會保險法》及相關規(guī)定處理處罰。

 

第四十一條 定點醫(yī)療機構及其工作人員隱瞞、編造病史，

 

偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗報告單、病情診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費用票據(jù)等騙取醫(yī)療保險基金的；虛假住院、掛床住院、冒名住院、分解住院等騙取醫(yī)療保險基金的；虛記費用、分解收費、重復收費、串換藥品、套靠醫(yī)療保險服務項目等騙取醫(yī)療保險基金的，按照《社會保險法》等相關法律規(guī)定處理處罰。

 

第四十二條 國家機關及其工作人員在社會保險管理、監(jiān)督

 

工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依紀依規(guī)給予處分。

 

第四十三條 建立醫(yī)�；�金違法違規(guī)行為舉報獎勵制度，按

 

照市社會保險基金舉報獎勵有關規(guī)定對舉報人給予精神及物質獎勵。

 

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第八章 附 則

 

第四十四條 在實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的基礎上，建立城鄉(xiāng)

 

居民大病保險制度，具體辦法另行制定。

 

第四十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資標準、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基

 

金支付范圍及待遇標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素，適時調(diào)整并公布。

 

第四十六條 本辦法實施期間，國家、省對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政

 

策做出調(diào)整的，及時作相應調(diào)整。

 

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負

 

責解釋，未盡事項由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門出臺配套規(guī)定加以明確。

 

第四十八條 2017 年 9 月 1 日起按照本辦法有關規(guī)定組織參保繳費，2018 年 1 月 1 日起全面實施。本辦法有效期兩年，我市及縣市區(qū)以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定的文件同時廢止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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