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各藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)：

根據(jù)臨床診療需求，經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、院長辦公會(huì)研究決定，我院?jiǎn)��?dòng)部分藥品資料接收及納入常備目錄工作，現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、申報(bào)品種及基本原則：

（一）申報(bào)品種詳見藥品目錄（附件1）。

（二）基本原則：

1.申報(bào)品種屬于“四川藥械采購監(jiān)管”平臺(tái)（http://scyz.sc.gov.cn/）掛網(wǎng)品種。

2.符合2020年1月1日起執(zhí)行的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》政策，并提交藥品本位碼（以869開頭）。

3.滿足質(zhì)量、服務(wù)需求的前提下，低價(jià)入選。

以上1、2原則須同時(shí)滿足。

二、各申報(bào)企業(yè)請(qǐng)按藥品申報(bào)資料目錄（附件2）要求真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫資料，包括：藥品申報(bào)信息表（附件3）、廉潔承諾書（附件4）、藥品質(zhì)量保證承諾書（附件5）、廠家委托及“兩票制”承諾書（附件6）。

三、全部資料須真實(shí)有效，按照附件2要求順序排列，統(tǒng)一用A4紙備齊，加蓋單位鮮章，用資料袋裝好。資料袋封面請(qǐng)標(biāo)注企業(yè)名稱。申報(bào)資料一經(jīng)報(bào)送，不得變更。不符合上述要求以及申報(bào)資料填寫不全或填寫錯(cuò)誤者（不接受更正），視為無效申報(bào)。

四、紙質(zhì)申報(bào)資料報(bào)送時(shí)間：2月27日至3月5日（上午8：30—12：00，下午15：00—17：30）；報(bào)送地點(diǎn)：醫(yī)院臨床藥學(xué)辦公室（四川省綿陽市躍進(jìn)路56號(hào)）；聯(lián)系人：涂杰霞，聯(lián)系電話：15328216255。

五、各藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得直接與臨床科室及醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，違者將取消該品種的申報(bào)資格。

六、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)嚴(yán)格按照《四川綿陽四〇四醫(yī)院藥品進(jìn)院流程》（院辦字〔2019〕58號(hào)）文件要求，開展相應(yīng)工作。

七、以上內(nèi)容解釋權(quán)歸醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)所有。

附件1：藥品目錄

附件2：藥品申報(bào)資料目錄

附件3：藥品申報(bào)信息表

附件4：廉潔承諾書

附件5：藥品質(zhì)量保證承諾書

附件6：廠家委托及“兩票制”承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院

2020年2月27日

附件1：藥品目錄

附件2：藥品申報(bào)材料目錄

1、    《藥品申報(bào)信息表》（附件3）。

2、    藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書（復(fù)印件，須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章,全進(jìn)口藥品提供全國總代理相關(guān)資質(zhì)，如藥品經(jīng)營許可證、GSP證書）。

3、    藥品注冊(cè)批件（復(fù)印件，須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章，進(jìn)口藥品加蓋全國總代理商鮮章。藥品注冊(cè)證過期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊(cè)批件，有變更事宜需提交藥品補(bǔ)充申請(qǐng)批件）。

4、    “四川藥械采購監(jiān)管”平臺(tái)（http://scyz.sc.gov.cn/）掛網(wǎng)頁面打印件。

5、    社保品種提供2020年1月1日起執(zhí)行的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》文件中申報(bào)品種所在頁復(fù)印件和藥品本位碼（以869開頭）。

6、    有效藥品價(jià)格資料（“四川藥械采購監(jiān)管”平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)等）。

7、    國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件（藥典或局頒標(biāo)準(zhǔn)）。

8、    �。ㄊ校┘�(jí)或入關(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。

9、    經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)的法定藥品說明書等。

10、  廉潔承諾書（一式三份，附件4）。

11、  質(zhì)量保證承諾書（一式三份，附件5）。

12、  產(chǎn)品介紹資料，同類產(chǎn)品有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等對(duì)比評(píng)價(jià)資料。

13、  廠家委托及“兩票制”承諾書（附件6）。

附件3：藥品申報(bào)信息表

藥品申報(bào)信息表

                                                編號(hào)：          

備注：1、社保信息以2020年1月1日起執(zhí)行的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》為準(zhǔn)；

2、編號(hào)為現(xiàn)場(chǎng)登記的報(bào)名號(hào)。

附件4：藥品廉潔承諾書

藥品廉潔承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

為了維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，保證藥品招標(biāo)投標(biāo)工作以及藥品使用等工作的合法開展，維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療、管理工作的正常秩序，保障廣大患者的健康和利益，本企業(yè)特鄭重承諾如下：

一、    嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》、《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的規(guī)定，規(guī)范本企業(yè)的藥品競(jìng)標(biāo)工作以及藥品入院后的使用等工作，保證做到合法競(jìng)標(biāo)、正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、廉潔經(jīng)營。

二、    本企業(yè)保證在競(jìng)標(biāo)工作中做到：

1. 不與其他投標(biāo)人相互串通投標(biāo)，損害貴院的合法權(quán)益。

2. 不與招標(biāo)人串通投標(biāo)，損害國家利益、社會(huì)公共利益或他人的合法權(quán)益。

3. 不以向招標(biāo)人或者評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄的手段謀取中標(biāo)。

4. 競(jìng)標(biāo)報(bào)價(jià)不違反相關(guān)法律的規(guī)定，不以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假，騙取中標(biāo)。

5. 保證不以其他任何方式擾亂貴院的招標(biāo)投標(biāo)比選工作。

三、    本企業(yè)保證在藥品銷售工作中做到：

1. 保證不在藥品銷售中采取給予回扣的手段賄賂醫(yī)務(wù)人員。

2. 保證不以開單費(fèi)、處方費(fèi)、免費(fèi)旅游、房屋裝修等名義給予醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以財(cái)物或其他利益。

3. 保證不讓醫(yī)院臨床科室和藥劑部門有關(guān)人員統(tǒng)計(jì)醫(yī)生處方或?yàn)榇颂峁┓奖恪?span>

4. 保證不以其他任何不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段推銷藥品。

5. 保證遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥代表和有關(guān)人員的銷售行為并承諾如有以下行為發(fā)生以違規(guī)論處，本企業(yè)保證接受醫(yī)院有權(quán)取消其代理品種準(zhǔn)入資格的處理，由此產(chǎn)生的一切后果由本企業(yè)承擔(dān)。

（1）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入醫(yī)院門診診斷室給醫(yī)生推銷藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。

（2）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表偽裝患者或家屬擅自進(jìn)入診斷室、病房向醫(yī)務(wù)人員、患者推銷藥品、發(fā)藥品資料。

（3）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入醫(yī)院藥學(xué)部工作區(qū)。

（4）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自到院區(qū)找醫(yī)生。

（5）不準(zhǔn)資助貴院科室、醫(yī)生及相關(guān)人員以因私護(hù)照出國（境）參加學(xué)術(shù)或其他活動(dòng)。

四、     本企業(yè)保證竭力維護(hù)貴院的聲譽(yù)，不做任何的損害貴院形象的事情。

五、     本企業(yè)保證加強(qiáng)對(duì)競(jìng)標(biāo)、促銷等工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；加強(qiáng)對(duì)本企業(yè)員工進(jìn)行法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的教育，切實(shí)要求本企業(yè)全體員工遵守本承諾各條款的內(nèi)容。

六、     對(duì)本企業(yè)及本企業(yè)員工如發(fā)生有以上所列不正當(dāng)、不規(guī)范行為，本企業(yè)保證接受：

1. 發(fā)現(xiàn)并查實(shí)一次，醫(yī)院有權(quán)取消本企業(yè)在院的品種。

2. 如同時(shí)觸犯相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)院有權(quán)按相關(guān)規(guī)定處置。

3. 本企業(yè)或本企業(yè)員工上述行為給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)或名譽(yù)損失的，本企業(yè)愿意承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任。

4. 本企業(yè)地區(qū)經(jīng)理或銷售代表變更須及時(shí)向醫(yī)院申請(qǐng)辦理變更備案手續(xù)，未及時(shí)按規(guī)定辦理者，由此產(chǎn)生的問題概由本企業(yè)承擔(dān)全部的責(zé)任并服從醫(yī)院的處置。

承諾企業(yè)名稱（公章）：

承諾企業(yè)法人代表（簽章）：

委托代理人（簽章）：

年     月    日

附件5：藥品質(zhì)量保證承諾書

藥品質(zhì)量保證承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證藥品質(zhì)量，維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國質(zhì)量法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的要求，企業(yè)特鄭重承諾如下：

一、    企業(yè)必須具備《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書或GSP證書并保證在規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營。

二、    藥品質(zhì)量符合國家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求。

三、    企業(yè)所供進(jìn)口藥品，應(yīng)提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》與《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》，并加蓋企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。

四、    藥品整件包裝箱內(nèi)附產(chǎn)品合格證，每批藥品均附同批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》并加蓋企業(yè)原印章。

五、    保證藥品的包裝、標(biāo)簽及說明書符合有關(guān)規(guī)定。包裝牢固，符合儲(chǔ)存和運(yùn)輸要求。

六、    保證藥品的儲(chǔ)存及在途條件符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

七、    發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問題、數(shù)量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔(dān)。

八、    對(duì)近效期藥品，本企業(yè)銷售人員應(yīng)積極協(xié)商退、換貨事宜。

九、    企業(yè)嚴(yán)格按照醫(yī)院采購計(jì)劃數(shù)量及時(shí)配送藥品。

十、    緊急情況下，企業(yè)接到采購應(yīng)急藥品通知后，綿陽地區(qū)配送公司供貨時(shí)間不超過24小時(shí)，非綿陽地區(qū)配送公司供貨時(shí)間不超過48小時(shí)，急救藥品乙方須在8小時(shí)內(nèi)送到。節(jié)假日按照上述時(shí)限照常配送。并確保所供藥品的質(zhì)量合格。

承諾企業(yè)法人代表（簽章）

承諾企業(yè)名稱（公章）

年    月    日

附件6：廠家委托及“兩票制”承諾書

授權(quán)委托書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

茲委托              ，身份證號(hào)                    ，電話             

負(fù)責(zé)本企業(yè)此次藥品資料遞交工作。本企業(yè)沒有安排其他人員負(fù)責(zé)本次工作，若有不實(shí)，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。本企業(yè)承諾按《四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”實(shí)施方案（試行）》文件要求執(zhí)行。

特此申明！

附：被委托人身份證復(fù)印件

企業(yè)名稱（公章）

年   月    日

藥品申報(bào)承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

本生產(chǎn)企業(yè)鄭重承諾：此次藥品申報(bào)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫《藥品申報(bào)信息表》，其所屬內(nèi)容與我單位同時(shí)遞交的紙質(zhì)材料一致，無編纂，無不實(shí)信息；同時(shí)，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫錯(cuò)誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。

         承諾企業(yè)：

          鮮    章：